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霉菌性鼻窦炎的诊断及治疗
发布日期:2018-01-11  来源:中华中医药杂志   浏览次数:17
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霉菌性鼻窦炎由不同的霉菌感染引起 ,是一种慢性炎症性疾病 ,但一般抗炎治疗对霉菌性鼻窦炎无效 ,临床上通常表现为 :鼻塞 、流涕中带血 、鼻窦骨质发生破坏 ,极易与其他耳鼻喉科常见疾病相混淆 ,造成误诊[2]。曲霉菌是所有霉菌病中最多见的一种, 第2位是毛霉菌[3]。本病多单侧发病, 可分为侵袭性和非侵袭性2种, 临床上多为非侵袭性, 同时霉菌性鼻窦炎常被误诊为慢性细菌性鼻窦炎, 需根据手术中在窦腔内发现霉菌团块而明确诊断[4]。因此鼻窦CT与病理检查是目前确诊该病的主要诊断标准。国外研究表明,鼻腔分泌物细胞学检查也可用于诊断该病[17]。目前各型霉菌性鼻窦炎的治疗均以手术为首选[20],本病的治疗上多采用经鼻内镜鼻窦手术,术后恢复良好,复发率较低。
1.诊断依据
1.1临床表现:非侵袭性霉菌性鼻窦炎症状特征性:(1)头痛症状,上颌窦炎多见上颌窦前壁伴有患侧颞侧疼痛,蝶窦炎头痛多伴有鼻根部、头顶及枕部头痛,患者往往就诊于神经内科易误诊为偏头痛; (2)回吸性的涕中带血或伴豆腐渣样分泌物,常伴有异味,注意排除鼻咽部病变同时,还要考虑霉菌性病变[5];(3)伴或不伴鼻塞、鼻流脓涕、嗅觉下降、眼胀或面部胀痛等。
1.2 CT表现:鼻旁窦内软组织密度影内可见散在特征性的条片状或斑点状高密度的钙化区,是坏死区域铁和钙沉积所致[6];霉菌性鼻窦炎的上颌窦的自然窦口扩大,单侧单个窦腔发病多见,常见上颌窦,窦壁增厚、窦腔缩小 [7];病变部位鼻窦骨壁的骨质增厚、硬化,骨质被破坏[18]。侵袭性霉菌性鼻窦炎则可见骨质破坏,霉菌性鼻窦炎高密度为小砂粒状、小团状,肿瘤骨质破坏以溶骨性为主,无明显骨质增生,形式多样,如融雪状、虫蚀状、虚线状或大范围骨质消失,骨破坏区尚可残存碎骨片[8];霉菌性鼻窦炎的骨质破坏为局限性,多数伴骨质增生[9],Koop[10]认为这种结构为钙盐沉着,其化学成分主要是磷酸盐,具有此类影像特征,诊断霉菌性鼻窦炎较容易;另外26.3%的病灶于软组织窗窦腔内可见片絮状、结节状稍高密度影,CT值约55~80HU ,具有此类影像特征者,需结合其他影像特征综合考虑,诊断霉菌性鼻窦炎则较困难。
1.3手术所见:术中见窦腔黏膜水肿、息肉样变或肉芽形成;窦腔内有黄绿色脓液、出血坏死,黑褐色干酪样物、霉菌团块及乳酪样团块。上颌窦自然孔扩大,部分上颌窦内侧壁侵蚀吸收[11]。
1.4 病理检查:光镜下见到被覆假复层纤毛柱状上皮黏膜组织中有较多的炎性渗出物、 坏死物及淋巴细胞和多形核细胞浸润;在坏死组织中有成团的霉菌菌丝,部分已退变[11]。
1.5霉菌培养结果 所有霉菌团块均找到霉菌菌丝,霉菌培养阳性[5]。
2.治疗
2.1单径路/双径路鼻内镜鼻窦手术 局麻或全麻下行单径路/双径路鼻窦内窥镜鼻窦手术治疗,在鼻窦内窥镜直视下摘除息肉样组织, 切开钩突, 开放上颌窦口及筛窦使鼻窦引流良好, 取出鼻窦腔内干酪样变组织, 并予大量生理盐水反复冲洗鼻窦腔[13]。不论是单径路还是双径路,上颌窦应扩大可达到长期充分通气引流,从而可以改变霉菌赖以生存的低氧环境[19]。
2.2鼻窦球囊扩张术 手术的理念是基于鼻窦炎的发病原因为窦口鼻道复合体的阻塞从而导致鼻窦炎症的发生与发展。手术的重点是尽量保留鼻腔鼻窦的结构,解除窦口鼻道复合体的阻塞,恢复鼻窦通气引流功能,使炎症黏膜发生逆转,从而治愈鼻窦炎,该手术方式治疗后,术后患者主观症状均明显改善[2]。
2.3单径路鼻内镜术术后予以药物治疗 术后予以氟康唑等抗真菌药物与生理盐水冲洗局部相对比,二者愈后良好,统计学无差异,表明术后患者无需应用抗真菌药物[14]。
2.4鼻内镜下行Caldwell Luc手术 传统手术采用Caldwell Luc手术,患者取仰卧位,局部消毒之后在尖牙嵴到第二双尖牙以圆头刀片作长度的2.5cm横形切口,并以扁桃体剥离器沿骨壁向上、内部以及外部方向进行软组织、黏膜全层剥离,充分暴露尖牙窝,同时采用圆凿在距离梨状孔外侧的0.3cm处按照内-下-外-上的顺序凿开患者的上颌窦前壁,待其窦腔完全开放之后观察病灶性质与范围,并在上颌窦内侧壁的前下方建立1.0*2.0cm的圆孔,最后需要堵塞窦腔并缝合切口[21]。

3.讨论:霉菌性副鼻窦炎的发病率因地区气候不同而差异较大,尤其以南方潮湿地区发病率较高。霉菌是一种条件致病菌,在机体抵抗力下降和局部环境改变的情况下,为霉菌生长繁殖提供了有利条件时方能致病,是一种感染性或变应性疾病[15,16]。当机体免疫力下降和其他诱发因素(如长期使用抗生素和皮质激素,罹患糖尿病、肿瘤及免疫缺陷等),体内低氧、低pH血症、低免疫机能及富糖环境更适应霉菌的存活[11],因此,患者长期在潮湿环境居住或工作,或体质较差长期应用抗生素或激素,或机体免疫力下降均可导致该病的发生。临床上表现为头痛、鼻塞、回吸鼻涕中带血,或伴有豆腐渣样分泌物,或有头昏、嗅觉下降等。目前CT检查及病理组织检查对确诊该病比较明确,必要时可行增强CT,同时注意与其他鼻部疾病相鉴别。治疗上目前多采用经鼻内镜鼻窦手术,实验研究表明内镜组患者的不良反应发生率及复发率均显著低于传统手术组(P<0.05)[21],研究提示,传统手术与鼻窦内镜手术虽然都能有效治疗真菌性鼻窦炎,但微创的内镜手术较开放式的传统手术更易于使患者恢复,且不良反应少。在术后恢复方面,大多数学者支持术后无需应用抗生素及抗真菌药物治理,临床研究表明应用抗生素及抗真菌药与生理盐水冲洗二者之间无明显差异,不具备统计学意义,加之,从病因学而论,霉菌多属于条件致病菌,改善鼻窦通气功能后,可减少霉菌性鼻窦炎的复发,因此术后是否应用抗生素与抗真菌药物治疗,目前在临床上仍无统一定论,因此还有待进一步研究。
4.参考文献
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